HG über dem üblichen Zuschuss der KK Weiterleitung durch KK an RV

[Schwabenpanda]

Hallo Zusammen,
damit ich den Großteil verstehe will, reichen mir die Bezuschussten Geräte der KK nicht aus. Ich habe mehrere Geräte die die KK komplett übernehmen würden getestet aber das Ergebnis war ernüchternd. Nun hab ich mich für Geräte die eine Stufe über denen die, die KK übernimmt, entschieden mit denen ich fast alles verstehe. Muss Beruflich bei mehreren Abnahmen die Geräusche der einzelnen Komponenten beurteilen. Mein Akustiker hat dies bei dem Antrag aufgeführt mit der Bitte zur Übernahme der vollen Kosten.
Ich hab nun die Bewilligung der KK über die von ihnen bezuschussten Kosten mit dem Vermerk der Weiterleitung der restlich Kosten an die RV.
Mein Frage:

Ich habe bereits bei der KK Widerspruch eingelegt, mit dem Hinweis den Bescheid der RV abzuwarten.

Ich teste jetzt schon seit Sep letzten Jahres HG verschiedener Hersteller und bin mit den jetzigen Hörgeräte wirklich zufrieden. Mein Akustiker hat mir nun die Rechnung gestellt abzüglich dem Zuschuss der KK.

Meine Frage: Wenn ich jetzt den Zuschuss der KK anfordere und den Restbetrag bezahle ohne den Bescheid der RV, hab ich dann noch die Chance den Restbetrag zu bekommen.

[Faber]

moin Schwabenpanda,

die Lektüre des angehängten Links dürfte deine Fragen beantworten.
Insbesondere der § 2 des Anhangs 1 des Versorgungsvertrages.
Kurzform:
1.
Es kann kein besseres Sprachverstehen oberhalb der von der Kasse bezahlten Versorgung geben.
2.
die Rentenversicherung KANN, sie MUSS keinesfalls Mehrkosten übernehmen.
LG
Gewichtl

https://www.vdek.com/vertragspartner/hi ... g%2011.pdf

[muggel]

... und mal wieder ein Beitrag, der die gestellte Frage noch nicht mal im Ansatz beantwortet.

Die Weiterleitung der KK zur DRV geschah - nehme ich - innerhalb der 2 Wochen nach Antragstellung. Hast du einen Eingangsbescheid der DRV erhalten?
Wenn ja, dann muss die DRV nun entscheiden und zwar nach den Richtlinien aller Leistungsträger. Sieht sie sich nicht zuständig, sondern die Krankenkasse, so muss sie nach den Richtlinien zur Kostenübernahme der Krankenkassen prüfen (und sich ggf das Geld von der Krankenkasse intern wiederholen - aber das sollte nicht dein Problem sein).

Einen Widerspruch bei der KK ist nicht notwendig, da diese ja den Antrag (ihrer Meinung nach) an den norrekten Leistungserbringer weitergeleitet hat und somit nicht mehr zuständig ist. Sie hat jedoch sich damit klar gemacht, dass sie der Meinung ist, dass eine aufzahlungsfreie Versorgung wohl in deinem Fall nicht möglich ist, denn sie keine alternativen Hörgeräte benannt. Vielmehr hat sie dadurch die Versorgung oberhalb des Festbetrags anerkannt (siehe Urteil vom LSG Berlin-Brandenburg aus 2017). Sie sieht hier aber sich nicht als Leistungsträger, daher erfolgte die Weiterleitung an die DRV.
Die DRV hat nun gemäß dem "neuen" Patientenrechtegesetzt" nicht nur darüber zu entscheiden, ob ein berufsbedingter Mehrbedarf vorliegt:
Lehnt sie ab, dass du berufsbedingt eine Versorgung oberhalb des Festbetrags nötig ist und der Meinung ist, dass die KK zuständig ist, dann muss sie (auch) die Voraussetzungen der Vorsorgung gemäß KK prüfen, da sie den Antrag durch die Weiterleitung erhalten hat!

Ich weiss nicht, ob du die Hörgeräte nun zunächst aus eigener Tasche zahlen darfst oder dadurch deinen Anspruch verlierst. Hier ist die Gesetzeslage nicht ganz so klar. Bevor du die Kosten aus eigener Tasche zahlst, würde ich an deiner Stelle der DRV eine Frist bis zur Entscheidung setzen und mitteilen, dass du aufgrund der Notwendigkeit die Kosten nach Ablauf dieser Frist vorstrecken wirst. Nicht sicher bin ich mir, ob die DRV nicht auch gemäß Patientenrechtegesetz nicht auch innerhalb von 3 bzw 5 Wochen (bei Einschaltung eines Gutachters) ablehnen muss, da sonst der Antrag als genehmigt gilt. Hier müsstest du noch mal nachlesen, aber ich meine bei der Vorsorgung mit Hilfsmittel gilt diese Frist unabhängig vom Leistungserbringer.
Daher würde ich wie folgt vorgehen:
- 3 Wochen nach Eingang des Antrags bei der DRV (wichtig: wenn du etwas schriftliches dazu hast, zB Eingangsbestätigung der DRV - ansonsten muss die KK beweisen, dass sie es weitergeleitet hat und such wann!!) der DRV eine Frist (1 Woche) zum Erstellen eines positiven Leistungsbescheids gemäß Patientenrechtegesetz stellen
- Erst nach Ablauf der von dir gesetzten Frist die HG zahlen und die DRV auf Erstellung eines positiven Leistungsbescheids verklagen.

Grüße,
Miriam

[Faber]

moin,
also ICH würde mir die ganzen gerichtlichen Mätzchen ersparen und meinem Akustiker gegenüber die Aufzahlung verweigern, weil: "ist bereits bezahlt" (Versorgungsziele nach Versorgungsvertrag). Sollte er dann von seiner Versorgungszusage zurück treten, würde ich dieses meiner Krankenkasse nach § 127 Abs 5a + b, SGB V melden, und dann "schaun mer mal"
LG
Gewichtl

[muggel]

moin,
also ICH würde mir die ganzen gerichtlichen Mätzchen ersparen und meinem Akustiker gegenüber die Aufzahlung verweigern, weil: "ist bereits bezahlt" (Versorgungsziele nach Versorgungsvertrag). Sollte er dann von seiner Versorgungszusage zurück treten, würde ich dieses meiner Krankenkasse nach § 127 Abs 5a + b, SGB V melden, und dann "schaun mer mal"
LG
Gewichtl

Hahahaha... guter Witz. Dann mach mal, bin gespannt, was dabei herauskommt! Viel Erfolg!

(Zeilführend wird dieses in der Regel nicht sein, denn dann schlagen die KK ggf andere Akustiker vor...und ein Vertragsbruch ist es ja nicht, denn sie würden dich ja zuzahlungsfrei versorgen!)