Wie muss ich vorgehen, damit die Krankenkasse bei Multipler Sklerose ein Gerät über dem Festbetrag bezahlt?

[tyleke]

Guten Morgen,

ich versuchs mal, knapp zu halten, damit ich Euch nicht schon beim Lesen verliere...

Ich habe Anfang März eine Verordnung für ein Hörgerät vom HNO-Arzt bekommen. Daraufhin begann eine Suche nach einem geeigneten Akustiker (lokal und Kette). Ich habe in drei Geschäften Hörtests gemacht und Geräte angeboten bekommen, immer hochpreisige. Ich trage jetzt das Styletto ix5 (HdO Ex-Hörer) und bin bis jetzt sehr zufrieden damit. Es filtert sehr gut Sprache raus, auch bei Hintergrundgeräuschen.

Das ist insofern für mich sehr wichtig, weil ich Multiple Sklerose habe und deswegen berufsunfähig bin. Hauptsächlich wegen der Fatigue, die durch ein paar Faktoren verlässlich getriggert wird: Hitze, konzentrierte PC-Arbeit und Reizüberflutung. Wobei letztere einfach akustisch leicht herbei zu führen ist, da reicht der Hauptbahnhof oder (in der Reha) der große Speisesaal, in dem viele durcheinander reden.

Wie ich das jetzt so verstanden habe, hat mein Styletto ab Leistungsklasse 3 Sprachfilterprogramme und Geräuschunterdrückung.

Ich fand es ehrlich gesagt bis hierher schon relativ erschöpfend, Akustiker suchen , hinfahren , Hörtest, doch nicht der Richtige, dann haben die Schirmchen gejuckt, wieder hin, dann Nachjustieren....

Ich kann mir nicht vorstellen, vor ein Sozialgericht zu gehen und zu klagen. Andererseits habe ich durch die MS ganz konkrete Einschränkungen oder Anforderungen. Und ich bin - wie gesagt - erwerbsunfähig und habe zwei Kinder in der Ausbildung.

Deswegen meine Frage an Euch: Gibt es ein zuzahlungsfreies Gerät, dass Ähnliches leistet und das ich ausprobieren könnte? Bei keinem Akustikergeschäft wurde mir ein zuzahlungsfreies Gerät angeboten.

Und wenn es das nicht gibt, was müsste ich dann tun, damit es wenigstens den Hauch einer Chance gibt, dass die Kasse sich den Antrag zumindest anguckt?

Um Eure und meine Zeit nicht zu verschwenden: Eine Klage käme für mich nie in Frage, aber wenn gerade die Profis unter Euch sagen, so einen Fall hatten wir schon mal, da gibt es Chancen, dass die Krankenkasse mehr zahlt, man muss nur ein bestimmtes Prozedere einhalten, dann würde ich das machen.

Danke schon mal fürs Zuhören.

[cleo99]

Ich kann nur parallel dazu berichten, dass in Österreich nur dann mehr dazugezahlt wird, wenn man berufstätig ist und triftige Gründe vorliegen, dass man im Zuge dessen bessere Geräte braucht. Unter deinen Umständen würde nicht mehr dazubezahlt.

[gereon]

Um überhaupt eine Chance bei der Krankenkasse auf Kostenübernahme der Mehrkosten zu haben, musst Du auf jeden Fall auch zuzahlungsfreie Geräte getestet haben. Eigentlich sind die Akustiker sogar gesetzlich dazu verpflichtet, Dir ein zuzahlungsfreies Gerät zum Testen zur Verfügung zu stellen. Des Weiteren musst Du sorgfältig dokumentieren, worin sich Gerät X von Gerät Y in den verschiedenen Situationen unterscheidet. Auf jeden Fall solltest Du Dich nur aufgrund des besseren Sprachverstehen und nicht aus Luxus und Komfort (Design , angenehmeres Tragegefühl) für teurere Geräte entscheiden.
Ob es reicht, wenn Dir Dein HNO bescheinigt, dass Hörgeräte über den Festbetrag aus medizinischen Gründen notwendig sind, kann ich nicht beurteilen.

[tyleke]

Ok, dann muss ich das noch anfragen, dass mir ein zuzahlungsfreies Gerät zur Verfügung gestellt wird. Das, was mir am Styletto so gefällt (verheddert sich nicht mit der Brille, der EX-Hörer stört mich so gut wie gar nicht, Sprache wird glasklar herausgefiltert, selbst bei Störgeräuschen), ist das dann schon Luxus oder gibt es zuzahlungsfreie Geräte, die das auch leisten können? Nicht jedes Akustiggeschäft hat ja alles im Angebot, dann würde ich die noch einmal abklappern, wenn Ihr mir ein Gerät empfehlt.

[gereon]

Auch Hörgeräte zum Festbetrag müssen eine Störgeräuschunterdrückung haben. Ob diese für Deine Bedürfnisse ausreicht, kannst Du nur selber herausfinden. Die von Dir zuerst genannten Dinge zählen leider zum Bereich Luxus und Komfort.

[tabbycat]

Es gibt keine "Kassengeräte". Jeder Akustiker kann selbst entscheiden, welche Hörgeräte er ohne Aufzahlung anbietet.
Falls Du einen Fielmann mit Hörakustik in der Nähe haben solltest würde ich Dir raten, dort mal vorbeizuschauen. Erfahrungsgemäß bieten die einem generell erstmal was Aufzahlungsfreies an.

[svenyeng]

Hallo!

Noch als Hinweis:
Die meisten Akustiker bieten auch ein 0% Finanzierung an.
Das kann auch eine gute Möglichkeit sein, z.B. die Styletto nehmen zu können.

Wenn Du berufstätig bist, gibt auf Antrag auch oft was von der RV dazu.

Gruß
sven

[gereon]

Vielleicht hilft Dir dieser Link weiter:

https://www.verbraucherzentrale.de/wiss ... asse-11470

[Dani!]

Wenn Du berufstätig bist, gibt auf Antrag auch oft was von der RV dazu.

Wenn man Berufsunfähig ist, scheidet dieser Vorschlag oft aus.

[muggel]

Mal eine etwas doofe Frage: warum hat man wegen MS besondere Bedürfnisse an die Hörgeräte, die eine Person ohne MS nicht hat?

[Ohrenklempner]

Mal eine etwas doofe Frage: warum hat man wegen MS besondere Bedürfnisse an die Hörgeräte, die eine Person ohne MS nicht hat?

Das hab ich mich nicht getraut zu fragen.
Wenn man eine Fokussierung benötigt, dann reichen direktionale Mikrofone, die selbst die billigsten Kassengeräte schon seit zig Jahren bieten.
Für weniger Reizüberflutung hilft ein linear eingestelltes manuelles Hörprogramm.
Ich denke, im aufzahlungsfreien Bereich gibt es sehr viel gute Hörgeräte. Die können heute schon viel mehr als die Krankenkassen verlangen.

[gereon]

Wenn ich es richtig verstanden habe, dann war der TE bei drei verschiedenen Akustikern und bei keinem hat er zuzahlungsfreie Geräte zum Testen angeboten bekommen.
In früheren Antworten innerhalb dieses Thread hatte ich ja schon geschrieben, was die medizinischen Gründe für ein höherwertiges Gerät sind? Denn ich könne es nicht beurteilen, ob ein HNO Arzt bescheinigen wird, dass man aufgrund von MS höherwertige Geräte benötigt und ob dies für die Kasse reicht mehr zu zahlen ohne klagen zu müssen.

[Ohrenklempner]

Wenn ich es richtig verstanden habe, dann war der TE bei drei verschiedenen Akustikern und bei keinem hat er zuzahlungsfreie Geräte zum Testen angeboten bekommen.

Das ist ein guter Punkt. Das würde ich auf jeden Fall mal ansprechen. Man weiß immer nicht, wie so ein Gespräch verläuft.
Ich ertappe mich auch manchmal, dass ich nichts Aufzahlungsfreies anbiete. Aber nicht vorsätzlich, sondern weil das Beratungsgespräch impliziert, dass keine aufzahlungsfreien Geräte gewünscht sind. Häufiges Beispiel ist: Kunde möchte die aktuellsten Geräte und keinesfalls mit Batteriewechsel. Dann sage ich, dass zum Kassenpreis Akkugeräte nicht drin sind und die neusten Generationen auch mehr kosten als ältere Modelle. Wenn dann meine grobe Preisangabe mit einem Eigenanteil von 1000 Euro aufwärts wohlwollend aufgenommen wird, dann ist es für mich klar, dass Geräte zum Kassenpreis uninteressant sind.

[emilsborg]

Ich ertappe mich auch manchmal, dass ich nichts Aufzahlungsfreies anbiete. Aber nicht vorsätzlich, sondern weil das Beratungsgespräch impliziert, dass keine aufzahlungsfreien Geräte gewünscht sind. Häufiges Beispiel ist: Kunde möchte die aktuellsten Geräte und keinesfalls mit Batteriewechsel. Dann sage ich, dass zum Kassenpreis Akkugeräte nicht drin sind und die neusten Generationen auch mehr kosten als ältere Modelle. Wenn dann meine grobe Preisangabe mit einem Eigenanteil von 1000 Euro aufwärts wohlwollend aufgenommen wird, dann ist es für mich klar, dass Geräte zum Kassenpreis uninteressant sind.

Soweit keine Einwände meinerseits außer dass explizit gesagt werden sollte:
Wenn keine zuzahlungsfreien Geräte getestet wurden sind die Chancen eine vollständige Erstattung durch einen Kostenträger zu bekommen quasi nichtexistent (ich weigere mich aber zu behaupten, es gäbe kein Szenario in dem es vielleicht doch möglich wäre, eben nur sehr selten bis unwahrscheinlich).
Denn nicht alle überblicken vor allem zu diesem Zeitpunkt die Kosten und generellen Konsequenzen, selbst im Bekanntenkreis erlebt. Da würde der Hinweis mündlich und in einem Absatz in der Beratungsdokumentation (die sollte es für interne Zwecke sowieso geben, Kopie an Kunden geben ist auch gut mit Unterschrift von diesem wenn es um gewisse Festlegungen geht), dann wissen beide Seiten Bescheid. Und ja, das ist anders als beim Optiker eben eine langwierigere Sache und mit weitaus höheren Kosten verbunden.

[Ohrenklempner]

Wenn keine zuzahlungsfreien Geräte getestet wurden sind die Chancen eine vollständige Erstattung durch einen Kostenträger zu bekommen quasi nichtexistent

Gar kein Problem. Zum Festbetrag gibt es dieses und jenes Hörgerät und die Mehrkosten bei einem teureren Hörgerät muss man selbst tragen.

Da würde der Hinweis mündlich und in einem Absatz in der Beratungsdokumentation (die sollte es für interne Zwecke sowieso geben, Kopie an Kunden geben ist auch gut mit Unterschrift von diesem wenn es um gewisse Festlegungen geht), dann wissen beide Seiten Bescheid.

Du meinst die Versicherteninformation? Da steht doch alles drin und ein Exemplar wird den Kunden ausgehändigt.

[emilsborg]

Wenn keine zuzahlungsfreien Geräte getestet wurden sind die Chancen eine vollständige Erstattung durch einen Kostenträger zu bekommen quasi nichtexistent

Gar kein Problem. Zum Festbetrag gibt es dieses und jenes Hörgerät und die Mehrkosten bei einem teureren Hörgerät muss man selbst tragen.

Vollständige Kostenübernahme ist was anderes wie der Festbetrag bei höherpreisigen Hörgeräten und mir ist nicht bewusst, dass ein Sozialgericht die Notwendigkeit pauschal von der Notwendigkeit abgerückt wäre zumindest eine zuzahlungsfreie Alternative (zum Festbetrag) getestet zu haben wäre Grundvoraussetzung, um überhaupt über die Notwendigkeit einer teureren Variante entscheiden zu können.

Da würde der Hinweis mündlich und in einem Absatz in der Beratungsdokumentation (die sollte es für interne Zwecke sowieso geben, Kopie an Kunden geben ist auch gut mit Unterschrift von diesem wenn es um gewisse Festlegungen geht), dann wissen beide Seiten Bescheid.

Du meinst die Versicherteninformation? Da steht doch alles drin und ein Exemplar wird den Kunden ausgehändigt.

An dem Punkt unterscheiden sich die diversen Dokumentationen die als Versicherteninformation bezeichnet werden zwischen verschiedenen Hörgeräteakustikern. Und so klar wie es oft notwendig wäre steht es auch nicht wirklich drin.
Generell sollte dort (inhaltlich) stehen:

• Die gesetzliche Krankenversicherung beteiligt sich mit einem Festbetrag (falls relevant diesen noch angeben)

• Wenn Sie sich für eine nicht zuzahlungsfreie Variante entscheiden entstehen Ihnen bei Kauf folgendes Kosten XXX, zudem sind bei Reparaturen folgende zusätzlichen Kosten von Ihnen zu tragen YYY.

• Die Zuzahlung bei Kauf und Reparatur können bei Übernahme der Differenz zum Festbetrag durch einen (anderen) Kostenträger entfallen, zu Details wenden Sie sich bitte an einen Sozialverband.

• Falls Sie privat krankenversichert sind klären Sie mit Ihrer Krankenversicherung die übernommenen Leistungen.

Dann wäre die Frage zumindest halbwegs angemessen beantwortet ohne dass hinterher Leute überrascht werden.

[gereon]

Vollständige Kostenübernahme ist was anderes wie der Festbetrag bei höherpreisigen Hörgeräten und mir ist nicht bewusst, dass ein Sozialgericht die Notwendigkeit pauschal von der Notwendigkeit abgerückt wäre zumindest eine zuzahlungsfreie Alternative (zum Festbetrag) getestet zu haben wäre Grundvoraussetzung, um überhaupt über die Notwendigkeit einer teureren Variante entscheiden zu können.

Also ich kenne es auch nur so, dass der /die Versicherte mindestens ein zuzahlungsfreies Gerät getestet haben muss. Nur so besteht wenn überhaupt die Chance die Kosten von höherwertigen Geräten erstattet zu bekommen. Oft scheitert eine Kostenübernahme von höherwertigen Geräten auch daran, dass der Beschaffungsweg nicht eingehalten worden ist. In diesen Fall sind die Geräte zu früh beschafft worden. Denn die Rechnung über den Kauf von Hörgeräten ist beim Kostenträger ohne vorherige Antragstellung auf Kostenübernahme der Mehrkosten eingereicht worden.
Also wer die Kosten für höherwertige Geräte von der Krankenkasse b erstattet haben will, darf diese sich erst nach der Ablehnung der Kasse bzgl. der Kostenübernahme der Mehrkosten selber beschaffen. Ansonsten ist der Beschaffungsweg nicht eingehalten. Um hier sicher zu fahren empfiehlt sich folgende Vorgehensweise. Antragsstellung beim Kostenträger (Krankenkasse, DRV..) auf Kostenübernahme von höherwertigen Geräte mit Einreichung aller relevanten Unterlagen (Verordnung, Vergleichsmessungen, Kostenvoranschlag sowie Begründung warum höherwertige Geräte erforderlich sind). Erfolgt dann eine Ablehnung, dem Kostenträger noch einmal eine 14 tägige Frist bzgl. der Selbstbeschaffung der Geräte setzen. Reagiert der Kostenträger nicht oder lehnt erneut ab, dann kann man sich die Geräte selber beschaffen. Einen Widerspruchbescheid muss nicht zwingend abgewartet werden.
Mir ist auch bisher kein Fall bekannt, dass das Sozialgericht dann die Krankenkasse oder einen anderen Kostenträger zur vollständigen Kostenübernahme verurteilt hat. Der vorherige Satz von mir bezog sich auf die Nichteinhaltung des Beschaffungsweg.

[Randolf]

Hallo!
Hier geht es aber um teure Hörlis, die nichts mit der Behinderung zu tun haben.
Für MS braucht man keine HG.
Wenn die HG zu teuer sind, geht man zum 'Sozialamt oder zur Bank.

[akopti]

Hallo!
Hier geht es aber um teure Hörlis, die nichts mit der Behinderung zu tun haben.
Für MS braucht man keine HG.
Wenn die HG zu teuer sind, geht man zum 'Sozialamt oder zur Bank.

Hallo Randolph,
So langsam stoßen mir deine Beiträge sauer auf. Mir scheint es so, dass du nie den ganzen Faden liest und dann einfach was raus haust. Man steigt nicht in der Gunst der Foristen wenn man möglichst viele Beiträge hat, sondern wenn man hilfreich Beiträge schreibt.

Das ist insofern für mich sehr wichtig, weil ich Multiple Sklerose habe und deswegen berufsunfähig bin. Hauptsächlich wegen der Fatigue, die durch ein paar Faktoren verlässlich getriggert wird: Hitze, konzentrierte PC-Arbeit und Reizüberflutung. Wobei letztere einfach akustisch leicht herbei zu führen ist, da reicht der Hauptbahnhof oder (in der Reha) der große Speisesaal, in dem viele durcheinander reden.

Hier könnte ein Mehrbedarf abzuleiten sein. Ob es wirklich nachweisbar ist steht erst einmal auf einen anderen Blatt.

[Ohrenklempner]

Du meinst die Versicherteninformation? Da steht doch alles drin und ein Exemplar wird den Kunden ausgehändigt.

An dem Punkt unterscheiden sich die diversen Dokumentationen die als Versicherteninformation bezeichnet werden zwischen verschiedenen Hörgeräteakustikern. Und so klar wie es oft notwendig wäre steht es auch nicht wirklich drin.
Generell sollte dort (inhaltlich) stehen:

• Die gesetzliche Krankenversicherung beteiligt sich mit einem Festbetrag (falls relevant diesen noch angeben)

• Wenn Sie sich für eine nicht zuzahlungsfreie Variante entscheiden entstehen Ihnen bei Kauf folgendes Kosten XXX, zudem sind bei Reparaturen folgende zusätzlichen Kosten von Ihnen zu tragen YYY.

• Die Zuzahlung bei Kauf und Reparatur können bei Übernahme der Differenz zum Festbetrag durch einen (anderen) Kostenträger entfallen, zu Details wenden Sie sich bitte an einen Sozialverband.

• Falls Sie privat krankenversichert sind klären Sie mit Ihrer Krankenversicherung die übernommenen Leistungen.

Dann wäre die Frage zumindest halbwegs angemessen beantwortet ohne dass hinterher Leute überrascht werden.

Ich meine die Versicherteninformationen der Krankenkassen. Da steht drin, was die Krankenkasse ohne Aufzahlung leistet und dass beim Kauf höherwertiger Hörgeräte Kosten entstehen, die nicht von der Krankenkasse bezahlt werden. Siehe beispielhaft die Versicherteninformation der Ersatzkassen (Bildschirmfoto).

Was die eventuelle Übernahme von Mehrkosten durch andere Kostenträger oder privater Krankenkassen angeht.... Sorry, das ist nicht die Baustelle des Hörakustikers. Das sind Dinge, bei denen ich meinen Kunden zutraue, sich selbst darum zu kümmern. Wer sich für ein aufzahlungsfreies Hörgerät entscheidet, erlebt in der Regel auch keine bösen Überraschungen.

[emilsborg]

Vielen Dank für dein Beispiel, das bekommen die Kunden aber von der Krankenkasse, oder händigt ihr Akustiker das in deren Auftrag aus?

Übrigens finde ich folgendes Statement recht weit unten dreist, da rechtlich nicht haltbar:
Wir weisen darauf hin, dass ein besseres Sprachverstehen im Testverfahren keine Mehrkosten begründen kann.

Rehadata spukt einige Urteile aus, die genau darauf basierend eine Verurteilung der Krankenkassen zur Folge hatten.

[Ohrenklempner]

Das ist schon so korrekt. Wenn mit einem den Festbetrag übersteigenden Hörgerät ein besseres Sprachverstehen erreicht wird, muss dieses Gerät aufzahlungsfrei abgegeben werden.

[gereon]

Das ist schon so korrekt. Wenn mit einem den Festbetrag übersteigenden Hörgerät ein besseres Sprachverstehen erreicht wird, muss dieses Gerät aufzahlungsfrei abgegeben werden.

Und aus diesem Grunde unterscheiden sich dann häufig die Messungen beim Akustiker, nur um 5%. Dies wird dann von den Krankenkassen als Messtoleranz oder Messungenauigkeit betrachtet. Somit scheidet in deren Augen (vor allem bei der TK, Barmer und DAK) dann eine Kostenübernahme für teurere Geräte aus, da hierfür der Anspruch nicht gegeben sei. Dabei gibt es weder im Hilfsmittelkatalog noch beim Freiburger den Begriff "Messungenauigkeit" oder "Messtoleranz".
Einige Landessozialge (vor allem Berlin - Brandenburg) sehen 5% schon als gewaltigen Gebrauchsvorteil an, während andere sich eher der Sichtweise der KK anschließen. Hier braucht es eine eindeutige Stellungnahme bzw. Erklärung des BSG.

[Dani!]

Auch bei 20% punkten besseren sprach Verständnis zahlt die Krankenkasse nicht mehr. Sondern der Akustiker muss das dann ohne Mehrpreis abgeben. So mein Verständnis.

[emilsborg]

Randolf schrieb in einem bereits wieder gelöschten Post:
Nach einem mir vorliegendem Schreiben meiner KK zahlt diese "grundsätzlich" nur den "Festbetrag".


Der Satz ist mir auch schon genauso vorgelegt worden… Abgesehen dass es hier nicht um dich geht, was würdest du als (potentieller) Kostenträger denn schreiben?

Wir zahlen Ihnen mindestens den Festbetrag XXX und mehr falls der Ausgleich Ihres Hörverlustes nicht zum Festbetrag möglich ist.

Der Satz ist bewusst so formuliert, dass er das was zum Beispiel Gereon geschafft hat wiederspiegelt, nämlich dass bei nachgewiesenem Mehrbedarf die Krankenkasse auch mehr bezahlt. Nur braucht es in der Regel dafür ein Urteil einer (höheren) Sozialgerichtsinstanz, meist Landessozialgericht, da die Krankenkasse in der Regel weiterzieht wenn sie beim Sozialgericht verloren hat.