Keine Kostenübernahme e. Lichtsignanlage

[alfi-maus]

Hallo Leute,

ich habe heute von meiner Krankenkasse die Mitteilung bekommen, dass sie mir lediglich die Verordnung über einen Wecker u. e. Vibrationskissen genehmigen, nicht aber die Lichtsignalanlage f. Klingel u. Telefon.

Begründung:

"Mit Urteil des Bundessozialgerichts vom 06. August 1998 wurde u. a. festgestellt, dass technische Hilfen, die der Anpassung des individuellen :help: Umfeldes an die Bedürfnisse des Behinderten dienen, keine Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V sind.

In dem o. g. Urteil wird ausgeführt, dass es sich bei einer Lichtsignalanlage, wie Sie von Ihnen beantragt wurde, um eine technische Hilfe zur Anpassung des Wohnumfeldes handelt :help: .
Das bedeutet, dass es sich hierbei nicht um ein Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung handelt."

So richtig verstehen kann ich das Ganze nicht. Die zuständige Sachbearbeiterin meinte, ich könnte ja Widerspruch einlegen... "Sie würde mir ja gerne helfen, kann aber aufgrund des o. g. § nicht."

Ich bin auf einem Ohr ganz taub, trage auf dem "guten" Ohr, wo ein Hör-verlust von ca. 80 % (oder mehr) ist, ein Hörgerät. Dieses Leiden habe ich seit meiner Kindheit, trage das Hörgerät aber erst seit meinem 17. Lebensjahr, also fast 26 Jahre.

Kann mir jemand Tipps gegen, was ich nun machen kann?? Ich fühle mich momentan ziemlich hilflos ...

Liebe Grüße

alfi-maus

[Andrea Heiker]

liebe Alfi_Maus,

schau mal ins Pinboard. Dort sind Lichtsignalanlagen leider ein Dauerbrenner: Ist es bei Dir die AOK Bayern, die stellens ich gerne quer??? Die Dinger stehen im Übrigen im Hilfsmittelkatalog drin!

Lichtsignalanlage sind keine Anpassung des Wohnbereichs, sondern genau wie z.B. ein Hörgerät der Ausgleich Deiner Behinderung, da sie Dir helfen signale wahrzunehmen, die üblicherweise akustisch abgegeben werden. Insbesondere ist diese Anlage deswegen keine Anpassung des Wohnbereiches (Umbau), weil sie mobil ist und z.B. bei dem Auszug aus der Wohnung mitgenommen werden kann.

Gruß
Andrea

[Kaja]

Hallo Alfi-Maus,

antworte doch der Krankenkasse ebenfalls mit einem Urteil. Auf die Schnelle habe ich folgendes gefunden:

Das Sozialgericht Augsburg hat mit seinem Urteil vom 13.11.07 (S 12 KR 131/07) ausgeführt:

"Hilfsmittel im Sinne der Kranken- und Pflegeversicherung müssen vom Leistungsempfänger getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungswechsel mitgenommen werden können. Das Hilfsmittel solle die Körperfunktion des Behinderten ersetzen, ergänzen oder verbessern, die für die möglichst selbstständige Durchführung der Alltagsverrichtungen notwendig sind. Der Behinderte werde dadurch den Erfordernissen der Umwelt angepasst, nicht aber das Umfeld an die Bedürfnisse des Behinderten angeglichen.

...

Nach der Rechtsprechung des BSG ist hierfür nicht maßgebend, ob die Einrichtung mit dem Gebäude fest verbunden ist. Es kommt vielmehr auf die konkrete Zweckbestimmung an. Eignet sich der begehrte Gegenstand für den Behinderungsausgleich in jeder Wohnung unabhängig von deren Lage und Ausstattung, so kann ein Hilfsmittel, das von der Krankenversicherung dem Behinderten zur Verfügung zu stellen ist, vorliegen."

Da eine Lichtsignalanlage, anders z.B. als ein Treppenlift in jeder Wohnung erforderlich ist, zählt diese als Hilfsmittel und nicht als Verbesserung des Wohnumfeldes.

Übrigens, wenn die KK der Meinung ist, dass die Lichtsignalanlage kein Hilfsmittel ist, hätte sie sich nach § 14 SGB IX innerhalb von 14 Tagen für unzuständig erklären müssen und die Angelegenheit an einen zuständigen Leistungsträger (Sozialamt für Eingliederungshilfe nach §§ 53, 54 SGB XII oder Pflegekasse für Pflegehilfsmittel nach § 40 SGB XI) weiterleiten müssen. Da dies offenkundig nicht erfolgt ist, wird unterstellt, dass die KK die Lichtsignalanlage als Hilfsmittel nach § 33 Absatz 1 SGB V ansieht. Also kann sie jetzt mit dieser Begründung nicht mehr ablehnen.

Viele Grüße

[Momo]

Kaja du bist unglaublich!!! Wo hast du die ganzen Infos her?

[alfi-maus]

Hallo Andrea!
Hallo Kaja!

Vielen lieben Dank für Eure Infos :} . Ich werde in den nächsten Tagen einen Widerspruch mit Euren Begründungen an meine Krankenkasse (AOK Niedersachsen) schicken. Mal sehen, was passiert.

Ich melde dann wieder, wenn es etwas Neues gibt.

Liebe Grüße

alfi-maus

[Magnum97]

Hallo zusammen,
habe gestern telefonisch von meinem Akustiker erfahren, daß meine KK mir die Universal-lisa mit Blitzlampe genehmigt hat. Von 3 weiteren Dingen hat meine KK eine Produktbeschreibung bei meinem Akustiker angefordert (Genehmigung steht also noch aus) und 2 weitere Dinge wurden abgelehnt.
Wie ich aber schon in anderen Foren gelesen habe, sträubt sich die AOK (bundesweit) gegen alles, sei es für CI, für lisa, FM-Anlagen, also einfach gegen alles. Anscheinend ist die AOK geil (sorry) darauf, daß der Versicherte den Rechtsweg einleitet um dann mit langer, langer Hinhaltetaktik den Versicherten zum Aufgeben drängt. Ich Glaube, daß der Gesetzgeber noch soviel Gesetze entwickeln kann wie er will, die AOK ist trotzdem in 1. Linie gegen alles.
Ein Glück, daß ich in einer anderen KK bin.

Grüße
Jörg

[alfi-maus]

Hallo Jörg,

in welcher KK bist Du?
Ich bin seit fast 27 Jahren in der AOK und habe bisher nie Probleme damit gehabt. Das letzte Hörgerät haben sie mir sogar in voller Höhe bezahlt.
Ich denke, ich werde Widerspruch einlegen und mal schauen, wie es dann weitergeht.

Viele Grüße

alfi-maus

[Magnum97]

Hallo Alfi-Maus,
ich bin bei der pronova-BKK (frühere Bayer BKK; aber nicht bei Bayer tätig, sondern im angrenzendem Werk INEOS; frühere Erdölchemie, die damals zu 50% zu Bayer Lev. gehörte). Die damalige Bayer BKK fusionierte vor kurzem mit 'ner anderen KK und raus kam halt eben pronova-BKK. Bei dieser BKK bin ich schon seit 32 Jahren und bis jetzt noch keine Probleme.
Mit HG's von der KK bezahlen zu lassen hatte ich noch nicht ausprobiert, weil ich viel zu spät davon erfuhr, daß sowas auch geht (Unerfahrenheit). Ich hatte damals ein HG vom Werk bezahlt bekommen (wegen EX-Schutz-Zertifikat) und kurze Zeit später mußte ich das 2. HG selber bezahlen, weil das Sicherheitswesen die Statuten änderte (von Armbanduhren- und HG-Batterien geht keine Gefahr im EX-Bereich mehr aus). Und sehr, sehr viel später erfuhr ich halt eben, daß man HG's auch von der KK bezahlt bekommt, wenn auch mit langwierigem Widerspruchsverfahren.
PP = persönliches Pech, aber für nächstes mal weiß ich bescheid (wenn bald die 6 Jahre rum sind).

Viele Grüße
Jörg

[Andrea Heiker]

Hallo Jörg,

deine Pauschalkritik ist so nicht berechtigt. Die AOK ist was das zweite CI angeht ausgesprochen fortschrittlich, wenn man das mal mit anderen Kassen vergleicht. Auf der anderen Seite sind sie bei Lichtsignalanlagen einfach unmöglich. Es gibt außerdem nicht DIE AOK, sondern die einzelnen Landes-AOK sind weitgehend unabhängig.

Gruß
andrea

[Magnum97]

Hallo Andrea,
das mag ja vielleicht so sein wie Du mir versuchst das zu erklären.
ABER: Egal welche Foren ich mir durchlese und um welche Hilfsmittel es auch immer geht, immer ist von der AOK (mittlerweile auch von der TK) die Rede und das zu mindestens 98% negativ. Wie soll dann für mich ein positiver Eindruck oder positive Meinung über die AOK entstehen???
Die 2 Dinge, die mir von meiner KK abgelehnt wurden, waren vom Preis her nur Kinkerlitzchen. Für die paar Euro werde ich kein Widerspruchsverfahren einleiten, sondern mir die Dinger selber kaufen.
In punkto CI's von meiner KK weiß ich im Moment noch nix, weil ich noch mitten in der CI-VU stehe. Am 24.1. war mein erster Termin und am 17.3. ist mein zweiter Termin. Ma kucken was dabei raus kommt (ich bin bds. nur noch mit Hörresten versehen).

Viele Grüße
Jörg

[alfi-maus]

Hallo Ihr Lieben,

hoffe, dieses wird noch gelesen, denn mein Beitrag ist ja schon fast 5 Wochen her. Habe aber jetzt erst wieder Nachricht von meiner KK bekommen:

"Nach § 33 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen u. anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erfordelrich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind.
Mit Urteil des Bundessozialgerichts vom 6. Aug. 1998 (Az.: B 3 KR 14/97R) wurde festgestellt, dass aus der GEgenüberstellung der in § 33 Abs. 1 SGB V ausdrücklich genannten Hilfsmittel, nämlich der Hörhilfen, der Körperersatzstücke u. d. orthopädischen Hilfsmittel einerseits und der nicht näher konkretisierten "anderen Hilfsmittel" andererseits folgt, dass nur solche technischen Hilfen als Hilfsmittel im Sinnne dieser Vorschrift anzuerkennen sind, die vom Behinderten getragen oder mitgeführt, bei einem Wohnungswechsel auch mitgenommen und benutzt werden können, um sich im jeweiligen Umfeld zu bewegen, zurechtzufinden u. die elementaren Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu befriedigen.
Hierbei habe das Hilfsmittel die Körperfunktionen des Behinderten zu ersetzen, zu ergänzen oder zu verbessern, die für die möglichst selbstädngie Durchführung der Alltagsverrichtungen notwendig sind. Der Behinderte werde dadurch den Erfordernissen der Umwelt angepasst, nicht hingegen das Umfeld an die Bedürfnisse der Behinderten angeglichen. Zugleich wurde verfügt, dass technische Hilfen, die fest mit einem Gebäude verbunden sind oder der Anpassung des individuellen Umfeldes an die Bedürfnisse des Behinderten dienen, keine erforderlichen Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 SGB V sind.
Das BSG hat in seinem Urteil vom 06.08.98 ferner ausgeführt, dass der Ausschluss fest eingebauter technischer Hilfen von der Leistungspflicht der KK nicht den Umkehrschluss erlaube, dass alle nicht fest eingebauten, also beweglichen Hilfen zwangsläufig zu den Hilfsmitteln der Gesetzlichen KK nach § 33 SGB V gehören.
In dem o.g. Urteil wird ausdrücklich darauf eingegangen, dass es sich bei den Lichtsignalanlagen, wie sie von Ihnen beantragt wrude, um eine technische Hilfe handelt, die nicht als Hilfsmittel in die Leistungspflicht der gsetzlichen KK fällt, da es sich hierbei um eine Anpassung des Wohnumfelds handelt.
Das Sozialgericht Augsburg hat in seinem Urteil vom 24.02.05 (S 12 KR 12/04) das Urteil aus 1998 auch hinsichtlich der LIchtsignalanlagen bestätigt.
Die beantrag LIchtsignalanlage ist bezüglich des Behinderungsausgleichs ohne Auswirkung; die dadurch gewonnene Erleichterung im täglichen Leben erstreckt sich ausschließlich darauf, dass eine passive Kontaktuafnahme durch Besucher an der Wohnungstür ermöglicht wird. Nach gültiger Rechtsprechung gehört die Ermöglichung der passiven Erreichbarkeit nicht zu den von den KK auszugleichenden Grundbedürfnissen ..."

Ich hatte der KK seinerzeit in meinem Widerspuch genau das geschrieben, was Ihr mir vorgeschlagen hattet (auf diese Textgestaltung bin ich sehr "stolz" gewesen). Ich habe das Gefühl, die haben meinen Widerspruch gar nicht richtig gelesen.

Soll ich meinen Widerspruch weiter aufrechterhalten????? :help:

[andrea2002]

Hallo Alfie-Maus,

kam das Schreiben vom Widerspruchsausschuss?

Gruß
Andrea

[alfi-maus]

Hallo Andrea,

nein, von meiner KK, "Gesundheitsmanagement ambulant Unternehmensbereich Hilfsmittel". Welchen Widerspruchsausschuss meinst Du?

Liebe Grüße

Alfi-Maus

[Kaja]

Hallo Alfi-Maus,

die Frage von Andrea zielt darauf ab, ob das Schreiben der KK bereits ein Widerspruchsbescheid ist, gegen den dann nur noch ein Klage möglich wäre. Wenn aber du bisher nur Antwort von dem Sachbearbeiter erhalten hast, der auch deinen Antrag auf Kostenübernahme abgelehnt hat, dann ist das Widerspruchsverfahren noch nicht abgeschlossen.

Die Sachbearbeiter stellen die Frage, ob der Widerspruch noch aufrechterhalten werden soll, immer dann, wenn sie nicht abhelfen können (also das Hilfsmittel nicht genehmigen wollen), aber die Angelegenheit auch nicht zur Widerspruchsstelle (bei den KKn meist ein Widerspruchsaussschuss) abgeben wollen.

Ich denke, du solltest deinen Widerspruch aufrechterhalten. Eine Entscheidung des LG Augsburg mit diesem Aktenzeichen habe ich nicht gefunden - es kann sein, dass diese Entscheidung noch nicht veröffentlicht ist (z.B., weil noch nicht rechtskräftig). Bitte doch mal die KK, dir das Urteil zur Verfügung zu stellen, damit du prüfen kannst, ob du dich für eine Widerspruchsrücknahme entscheiden sollst.

Das Argument mit der "passiven Erreichbarkeit" kann jedenfalls keinen Bestand haben. Die KK hat die Verpflichtung, das Grundbedürfnis Kommunikation abzusichern. Was Kommunikation ist, wurde in einem Urteil des LG Stade vom 19.06.07 (S 15 KR 129/06) definiert:

"Kommunikation ist die Verständigung untereinander. Die Kommunikation dient der Begegnung und Vermeidung von Isolierung des einzelnen und dem Austausch von Informationen."

Wenn man keine Besuche empfangen kann, weil man die Klingel behinderungsbedingt nicht wahrnehmen kann, ist das Grundbedürfnis Kommunikation beeinträchtigt. Diese Beeinträchtigung kann die Lichtsignalanlage ausgleichen. Also ist die Anlage ein Hilfsmittel i.S. § 33 Absatz 1 SGB V und durch die KK zu finanzieren.

Viele Grüße

[Uli R.]

Hallo Katja,
fast richtig was du über den Widerspruchsausschuss geschrieben hast. Aber man kann auch gegen einen Abelhnungsbescheid vom Widerspruchsausschuss Widerspruch einlegen. Voraussetzung ist, dass der Ablehnungsbescheid vom Widerspruchsausschuss nichts rechtsmittelfähig ist.
Rechtsmittelfähig ist der Bescheid wenn er mit dem Hinweis auf das zuständige Sozialgericht endet.
Bitte nicht als Korinthenkackerei werten. So ist nun mal die Rechtslage.
Uli

[Kaja]

Hallo Uli,

nach § 77 SGG ist ein Verwaltunsakt für die Beteiligten in der Sache bindend, wenn der gegen diesen Verwaltungsakt gegebene Rechtsbehelf nicht oder erfolglos eingelegt wird. Mit dem Widerspruchsbescheid nach § 85 Absatz 2 SGG ist das Widerspruchsverfahren abgeschlossen. So wenig, wie erst die Rechtsbehelfsbelehrung eine rechtlich relevante Regelung einer Behörde zum Verwaltungsakt nach § 31 SGB X macht, beendet ausschließlich ein Bescheid mit Rechtsbehelfsbelehrung das Widerspruchsverfahren. Sonst wäre ja die Regelung des 66 Absatz 2 SGG bedeutungslos.

Oder hast du dazu andere Informationen?

Viele Grüße

[Uli R.]

Hallo,
das stimmt ja alles, ist aber eben nicht ganz vollständig. Wenn der Widerspruch abgelehnt ist kannst/darfst du klagen. Du hast aber das Recht, wenn der Bescheid nicht rechtsmittelfähig ist, erneut Widerspruch einzureichen. Dann entscheidet der Widerspruchsausschuss.
Den Widerspruch lehnt doch in der Regel die gleiche Person ab die schon den Erststantrag abgelehnt hat. Erst beim Widerspruchsausschuss geht das in andere Hände.
Uli

[Kaja]

Lieber Uli,

Den Widerspruch lehnt doch in der Regel die gleiche Person ab die schon den Erststantrag abgelehnt hat.

Eine Ablehnung durch die gleiche Person beendet das Widerspruchsverfahren nicht (vgl. § 85 Absatz 2 SGG)

Wird dem Widerspruch nicht abgeholfen, so erläßt den Widerspruchsbescheid die nächsthöhere Behörde ,

Deshalb kann man gegen die Ablehnung durch den ursprünglichen Sachbearbeiter keinen erneuten Widerspruch einlegen, sondern den bereits eingelegten lediglich konkretisieren.Weder eine Überschrift "Widerspruchsbescheid" durch die nicht zuständige Behörde beendet dieses Rechtsbehelfsverfahren noch ein als "Widerspruch" betiteltes Schreiben des Antragstellers eröffnet ein neuen Verfahren. Einen wirksamen Widerspruchsbescheid kann nur die Widerspruchsstelle, bei den KKn eben meist der Widerspruchsausschuss erstellen.

Du hast aber das Recht, wenn der Bescheid nicht rechtsmittelfähig ist, erneut Widerspruch einzureichen. Dann entscheidet der Widerspruchsausschuss.

Ein durch die zuständige Behörde erstellter Widerspruchsbescheid ist immer rechtsmittelfähig (§ 85 Absatz 3 SGG):

Die Beteiligten sind hierbei über die Zulässigkeit der Klage, die einzuhaltende Frist und den Sitz des zuständigen Gerichts zu belehren.

Aber ich glaube, diese Diskussion hilft bei der Klärung der ursprünglichen Frage von Alfi-Maus nicht weiter. Gegebenenfalls können wir uns ja weiter per PN austauschen.

Viele Grüße

[alfi-maus]

Hallo Ihr Lieben,

vielen Dank für Eure Infos!!
Ich werde meine KK bitten, mir das Urteil vom Sozialgericht Augsburg zur Verfügung zu stellen. Dann sehe ich weiter.

Bis dahin, liebe Grüße

alfi-maus

[alfi-maus]

Hallöchen, da bin ich wieder!

ich habe mir von meiner KK den Gerichtsbescheid zuschicken lassen und hatte diesen meiner Tochter mitgegeben, die bei einem Anwalt arbeitet, damit er sich das noch 1 x ansieht (die Vorgeschichte kennt er auch).

Er meinte, dass das Urteil noch auf wackeligen Beinen stehen würde und man dagegen auch klagen könnte. Ob sich das Ganze bei dieser Summe (ca. 300,00 €) lohnen würde, ist fraglich. Es würde sich natürlich auch über mehrere Monate - vielleicht auch Jahre - hinziehen.

Nach langem hin und her habe ich mich nun entschieden, diese Sache ruhen zu lassen und mich nicht mehr darüber ärgern.

Vielleicht kaufe ich mir zu einem späteren Zeitpunkt, wenn für mich etwas Gras über die Sache gewachsen ist, selber die LISA.

Liebe Grüße

alfi-maus