Fristen der Krankenkasse im Widerspruchsverfahren

[samy200090]

Hallo am alle, habe mal eine Frage...
Mein Antrag auf eine FM Anlage würde abgelehnt darauf habe ich Widerspruch eingelegt. Dann würde vom MDK geprüft und ohne zu wissen welche Hörgeräte ich habe (steht im Gutachtendas der MDKler das nicht weiss) sagt der Gutachter das meine HGs reichen zum Hören. Dann wieder Widerspruch gegen dieses Gutachten. Dann teilte mir die KK mit sie haben dass erneut zum MDK zur Prüfung gegeben. Nachdem ich 6 Wochen nichts gehört hatte hab ich der Krankenkasse mitgeteilt, das die 5 Wochen Frist nicht eingehalten wurde und der Antrag als genehmigt gilt. Heute kam ein Schreiben das die KK das Patientenrechtegesetz aber so was von eingehalten wurde. Nun meine Frage:

Gilt das Gesetz im Widerspruchsverfahren nicht? Und warum zweimal MDK? Wäre nach meinem zweiten Widerspruch nicht der Widerspruchsausschuss gefragt gewesen? Was für mich wichtig ist, ist das mit den Fristen. Finde im Netz nichts gescheites ausser das ein gewisser Herr Vogl der Meinung ist das der Paragraph 13 auch im Widerspruchsverfahren Anwendung finden muss.

Danke schon mal für Eure Antworten
Lg

[svenyeng]

Hallo!

Die KK bezahlt keine FM Anlage.

Stelle einen Antrag bei der Rentenversicherung.
Ich habe Zuschuss zu den Hörgeräten und fürs Zubehör von der Rentenversicherung bekommen.

Gruß
sven

[samy200090]

Warum sollten die keine FM Anlage bezahlen??? Natürlich tun die das und laut Gesetz müssen Sie sogar auch für Erwachsene bezahlen

Bitte keine falschen Aussagen hier treffen. Es wäre mir nur wichtig dass mir jemand vielleicht die Frage mit den Fristen beantworten könnte!

[muggel]

Hallo,
die 3- bzw 5 Wochen Frist gilt nur für den Erstantrag, nicht für den Widerspruch.
Beim Widerspruch gibt es solche Fristen nicht, allerdings kann man nach 3 Monaten Untätigkeitsklage einreichen. Dies hat allerdings nur Erfolg, wenn die Kasse in dieser Zeit tatsächlich nichts gemacht hat - was in deinem Fall nicht stimmt, da der MDK ja erneut eingeschaltet wurde und ein (weiteres) Gutachten erstellt hat.

Hast du denn einen (im Idealfall) ärztlichen Nachweis, dass eine FM tatsächlich eine Hörverbesserung bedingt? Gab es einen Erprobungsbericht und eine vergleichende Messung des Sprachverstehens im Störschall mit und ohne FM?

Grüße,
Miriam

[samy200090]

Hallo Miriam Danke für kompetente Antwort ☺

Ja ich habe die FM Anlage 6 Wochen getestet und es war super. Tests wurden sowohl mit als auch ohne FM gemacht und die liegen der KK auch vor. Ich habe heute noch mal mit der Sachbearbeiterin gesprochen die mir das mit den Fristen genauso gesagt hast wie Du. Sie sagte mir das zweite Gutachten ist eine reine Kulanzsache sonst wäre es gleich beim Widerspruchsausschuss gelandet, dies wäre nach dem ersten Gutachten eigentlich der Weg gewesen. Ich warte jetzt erst mal ab. Was anderes kann ich ja erst mal eh nicht tun. Ist nur so langwierig... Das Ganze zieht sich jetzt schon seit Mai diesen Jahres.
LG

[muggel]

Hallo,

dann ist es noch die Frage, wie die FM „begründet“ wurde. Gemäß Hilfsmittelrichtlinie sind FM Anlagen nur dann zu übernehmen, wenn sie zur Befriedigung eines Grundbedürfnisses dienen.
Hierzu genügt es oft nicht, wenn man nachweist, dass man mit der FM besser hört, sondern muss auch darlegen, wann (in welchen Situationen) dieses wichtig ist.
So zählt zB der Schulbesuch dazu (Stichwort adäquate Bildung).
Auch ist die Frage, wie gut du ohne FM im Störlärm hörst. Verstehst du zB 80% der Einsilber, mit FM jedoch 100, so ist die Aussage „Hörgeräte genügen“ tatsächlich richtig.

Ich weiss, dass die Argumentation „FM Anlagen bekommen nur Kinder“ falsch ist. Hierzu gibt es ein Urteil aus dem Saarland; musst mal danach googlen. Schau da mal rein und prüfe, ob die Argumente auch bei dir passen - wenn ja, dann teile das genau der Kasse mit.

Ich wünsche dir viel Erfolg!
Grüße,
Miriam
(PS: Aus reiner Neugier: um welche Kasse geht es?)

[svenyeng]

Hallo!

Braucht man eine FM Anlage

a) im normalen täglichen Alltag?
b) täglich im Beruf?

Antwort b) ist richtig.
Und in dem Fall wird die KK die Kostenübernahme ablehnen und die Sache auf die Rentenversicherung schieben, denn die RV ist daran interessiert, das die Menschen nicht vorzeitig in Rente gehen. Das kostet die ja viel Geld.

Gruß
sven

[muggel]

Hallo Sven,

ganz so einfach ist das nicht.
Benötigt man eine FM-Anlage im Beruf, so ist tatsächlich die Krankenkasse nicht zuständig, sondern der entsprechende Träger (Agentur für Arbeit / Rentenversicherung / Integrationsamt).

Jedoch kann es durchaus vorkommen, dass auch eine FM-Anlage im normalen täglichen Alltag benötigt wird. Dies mag z.B. dann der Fall sein, wenn die Person (beidseitiger) CI-Kandidat ist, aber mit Hilfe von Übertragungsanlagen den normalen Alltag hörmässig noch bewältigen kann (z.B. weil mit Hörgeräten nur ein 40% Einsilberverstehen erreicht wird, mit FM-Anlage jedoch 70%).
In den Hilfsmittelrichtlinien steht auch klar, dass eine Übertragungsanlage verordnungsfähig ist, wenn die zusätzlich zu Hörhilfen zur Befriedigung der Grundbedürfnisse nötig ist.
Grundbedürfnisse sind hierbei allgemein definiert als:

Das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, die Ernährung, elementare Körperpflege, selbstständiges Wohnen u.a. die Fähigkeit für eine selbstständige Lebens- und Haushaltsführung notwendigen Informationen erhalten können, Schaffung und Erschließung eines körperlichen und geistigen Freiraumes (BSG Urteil v. 07.10.2010,
Az. B 3 KR 13/09), Aufsuchen von Ärzten und Therapeuten, Teilnahme am gesellschaftlichen Leben, soziale Kontakte in einem zur Vermeidung von Vereinsamung notwendigen Umfang (BSG SozR 3 – 2500 § 33 Nr. 17), Informationsbedürfnis
(BSG SozR 2200 § 182b Nr. 34), passive Erreichbarkeit durch Menschen (BSG SozR4 – 2500 § 33 Nr. 30Rd. Nr. 14 f; BSG SozR 2200 § 182 b Nr. 33)

Unter Aktenzeichen S1 KR 708/08 beim Sozialgericht für das Saarland ist das entsprechende Urteil für eine FM-Anlage bei Erwachsenen zu finden. Einige Auszüge hieraus werden hier vorgestellt:
http://community.haceige.de/index.php?o ... mid=100007

Grüße,
Miriam

[Kaja]

Hallo Maria,

Mein Antrag auf eine FM Anlage würde abgelehnt

Wieviel Zeit ist zwischen Antrag und Ablehnung vergangen?

Viele Grüße

[Kaja]

Halo Sven,

Braucht man eine FM Anlage

a) im normalen täglichen Alltag?
b) täglich im Beruf?

Antwort b) ist richtig.
Und in dem Fall wird die KK die Kostenübernahme ablehnen und die Sache auf die Rentenversicherung schieben, denn die RV ist daran interessiert, das die Menschen nicht vorzeitig in Rente gehen.

Wenn die KK zu dem Ergebnis kommt, die DRV sei zuständig, so hätte sie den Antrag gemäß § 14 SGB IX innerhalb von 14 Tagen an die DRV abgeben müssen. Da sie das nicht getan hat, bleibt sie zuständig und muss nach allen in Betracht kommenden Rechtsgrundlagen prüfen - also nicht nur nach dem SGB V (Hilfsmittel), sondern auch z. B. nach den Regelungen der Teilhabe am Arbeitsleben. Sie kann also nicht mehr rechtmäßig mit der Begründung ablehnen, die FM-Anlage wäre nur für den Beruf erforderlich und das sei kein Bestandteil der Hilfsmittelversorgung.

Viele Grüße

[samy200090]

Sorry dass ich mich nicht mehr gemeldet habe, es gab leider einen Todesfall in meiner Familie Habe vorgestern einen Brief von der KK (AOK) bekommen. Nach dem zweiten Gutachten des MDK wurde die FM Anlage wieder abgelehnt. Aber... MDK Gutachter hat eine vorzeitige Neuversorgung mit Hörgeräten empfohlen. Dieser Empfehlung kommt die KK jetzt tatsächlich nach und ich kann erst mal neue Hörgeräte testen Akustiker hat auch schon die Oticon OPN 1 bestellt, sollen am kommenden Montag da sein. Nach Aussage des Gutachters sind meine jetzigen Hörgeräte für meinen Hörverlust gar nicht geeignet. Ich befinde mich jetzt also erst mal wieder in der Testphase und werde schauen wie es dann weiter geht. KK legte mit nahe mich jetzt besser beraten zu lassen als beim ersten Mal. Ich kann mich jetzt ja auch besser hier im Forum mal informieren und werde mich da nicht wieder von einem Akustiker einlullen lassen. Ich denke aber bei meinem jetzigen Akustiker bin ich gut aufgehoben.

Einen schönen 3. Advent für Euch