Festbetragsgenehmigung trotz Antrag auf Gesamtkosten – Chancen bei Widerspruch?

[Taubem]

Mein Akustiker hat zunächst einen Antrag auf Mehrkostenübernahme gestellt.
Die Krankenkaase meinte, der Antrag sei so nicht korrekt und es solle nur der Festbetrag beantragt werden.
Daraufhin habe ich selbst die vollständige Kostenübernahme beantragt.
Trotzdem habe ich einen Bescheid erhalten, in dem nur die Festbetragsversorgung genehmigt wurde. Telefonisch wird mir immer gesagt, alles über dem Festbetrag hinaus sei Eigenleistung.

Ich bin hochgradig schwerhörig, wohne in Baden-Württemberg und überlege jetzt, Widerspruch einzulegen und ggf. zu klagen.

Meine Ergebnisse aus dem Freiburger Einsilbertest (Nutzschall 65 dB, Störschall 60 dB)::

Phonak Audéo Infinio 70 (zuzahlungspflichtig):
Nutzschall 50 %, Störschall 40 %

Oticon (aufzahlungsfrei):
Nutzschall 55 %, Störschall 35 %

Der Akustiker sagte, der Unterschied dürfe „nicht zu groß“ sein, sonst müsse er teurere Geräte zum Nulltarif abgeben. Ich habe nicht ganz verstanden, ob sich das auf Nutz- oder Störschall bezieht.

Mir erscheinen Werte von 40–50 % insgesamt sehr niedrig.
Kann ein Gericht daraus nicht auch schließen, dass die Festbetragsversorgung insgesamt nicht ausreicht, unabhängig vom Vergleich?

Ich habe die Geräte 3 Monate im Alltag getestet und höre mit den Infinio 70 deutlich besser als mit meinen alten Phonak-30er-Geräten. Mit aufzahlungsfreien Geräten wäre ich im Alltag stark eingeschränkt.

Habe ich mit diesen Werten realistische Chancen im Widerspruch/Klage? Mein HNO wird noch eine Bescheinigung ausstellen, dass ich die besseren Hörgeräte benötige.
Sollte der Freiburger Test wiederholt werden?
Wie müssten die Ergebnisse typischerweise aussehen, damit ein Mehrkostenanspruch anerkannt wird? Reicht eine Verbesserung um 5 % auch bei niedrigen Ausgangswerten? Ich habe gesehen, dass der VdK viel Fachwissen und Erfahrung speziell zu Hörgeräten und Krankenkassenfällen hat, mich aber nicht selbst vor Gericht vertreten kann, sondern nur berät.
Ist es sinnvoller, jetzt eine Rechtsschutzversicherung abzuschließen oder beim VdK Mitglied zu werden

[emilsborg]

Hallo Taubem,
Laut der Urteile des BSG in 2025 wären 5% (1 Wort aus 20) mehr ausreichend als Indiz für eine bessere Versorgung. Nur ist ohne Störschall das zuzahlungsfreie Oticon 5% besser wie das Phonak. Ich bin vor wenigen Jahren in einer sehr ähnlichen Situation abe4 mit besseren Verstehquoten vor allem in Ruhe letztlich vor SG in Freiburg und LSG Stuttgart gescheitert…

[Taubem]

Ich habe aus einigen Urteilen gelesen, dass vor Gericht das Störschall-Ergebnis entscheidend ist, da man im Alltag oft Lärm ausgesetzt ist. Aber Krankenkasse meint anscheinend, man muss nur in Ruhe gut verstehen. Wie hat das Gericht in deinem Fall die Entscheidung begründet?

[Gerhard Weber]

"Mir erscheinen Werte von 40–50 % insgesamt sehr niedrig.
Kann ein Gericht daraus nicht auch schließen, dass die Festbetragsversorgung insgesamt nicht ausreicht, unabhängig vom Vergleich?"

Weisst du wo dein dBopt liegt? Also der Punkt des maximalen Sprachverstehens? Wenn dieser aufgrund der Schwerhörigkeit einen gewissen Prozentwert (z.B. 50%) nicht überschreitet, hat er mit der Entscheidung vermutlich eh nicht viel zu tun.

Die zuzahlfreien Geräte dürfen im Vergleich zu den Geräten mit Eigenanteil nicht nennenswert schlechter abschneiden beim Sprachtest. Das wissen auch die Akustiker und werden die Einstellung und Messung so gestalten, dass sie sich an die Vorgaben halten. In den Verträgen sichern die Akustiker ja zu dass sie (zumindest auf dem Papier) zuzahlfreie Geräte zur Verfügung stellen, die den Hörverlust komplett ausgleichen. Wenn das in den Messungen nicht erreicht wird, haben sie praktisch selbst den Beweis erbracht, den Vertrag nicht einhalten zu können und müssten dann aus Sicht der Krankenkasse den Differenzbetrag zahlen.

Gibt es nicht die Möglichkeit, dass du noch andere Gründe anführst? Zum Beispiel, dass du durch beruflich bedingte Gründe eine hochwertigere Versorgung fordern kannst?

[gereon]

Hast Du zu den getesteten Geräten auch Aufzeichnungen gemacht? Denn nur das bessere Verstehen im Störschall reicht nach den Urteilen des BSG von Juni 2025 nicht aus. Du musst anhand von Aufzeichnungen zum Beispiel anhand eines Hörtagebuch beweisen, dass Du mit dem Phonak Geräten im Alltag deutliche Gebrauchvorteile hast.
Bei einer Rechtsschutzversicherung muss eine gewisse Wartezeit erfüllt sein ehe die bei einem Rechtsstreit die Kosten übernimmt. Die genauen Fristen hierzu kann ich Dir nicht sagen. Des Weiteren ist häufig ein Eigenanteil fällig und die Fahrtkosten des Anwalts muss Du zunächst auch selber tragen. Im Erfolgsfall muss die Krankenkasse aber nicht nur die Hörgeräte sondern auch den Anwalt voll bezahlen.
Beim Sozialgericht hängt vieles davon ab wie stark ausgelastet das Gericht. So kann das Verfahren sich zwischen 1 und 5 Jahre hinziehen.

[Taubem]

Ich habe weitere Gründe. Wegen einer chronischen Erkrankung bin ich regelmäßig bei verschiedenen Ärzten uns Kliniken und muss dort Gespräche und Anweisungen auch bei Nebengeräuschen sicher verstehen.
Mit meinen alten Hörgeräten habe ich oft nicht einmal meinen eigenen Namen und die Zimmernummer gehört, als ich aufgerufen wurde. Bis ich die Infinio geräte getestet habe. Auch die Ärzte habe ich mit diesen Geräten besser verstanden.
Zudem bin ich aktuell arbeitslos, da meine befristete Stelle nicht verlängert wurde. Rückblickend hatte ich mit meinen alten Phonak-30er-Geräten deutliche Kommunikationsprobleme im Arbeitsalltag, die dabei eine Rolle gespielt haben könnten.
Die Krankenkasse hält diese Gründe aber nicht für ausreichend und meinte z.B., dass ich zuletzt in einem Bereich gearbeitet habe, in dem man nicht gut hören müsse, da ich überwiegend am PC tätig gewesen sei (IT/Telekommunikation).

Mein dBopt liegt sehr hoch, bei etwa 80–90 dB.
Ich habe schon bereits eine Art Hörtagebuch geführt. Aber ich weiss nicht wie relevant das für das Gericht wäre, weil ich in ãlteren Urteilen gelesen habe, dass Gerichte persönliche Alltagserfahrungen als schwer überprüfbar ansehen.

[gereon]

Ich habe schon bereits eine Art Hörtagebuch geführt. Aber ich weiss nicht wie relevant das für das Gericht wäre, weil ich in ãlteren Urteilen gelesen habe, dass Gerichte persönliche Alltagserfahrungen als schwer überprüfbar ansehen.

Es ist richtig, dass in älteren Urteilen der subjektive Höreindruck ausgeklammert worden ist. Die Urteile des BSG vom 12.06.2025 wiederum sagen ganz klar, dass der subjektive Höreindruck mitberücksichtigt werden muss.

[gereon]

https://rewis.io/urteile/urteil/0ib-12- ... kr-1323-r/

[HolgerM]

Der Akustiker sagte, der Unterschied dürfe „nicht zu groß“ sein, sonst müsse er teurere Geräte zum Nulltarif abgeben.

Dein Akustiker gibt dir gegenüber also zu, dass er aus wirtschaftlichen Gründen den "objektiven" Freiburger manipuliert (Hut ab, was für ein Ehrenmann *würg*). Das könntest du zu deinem Vorteil nutzen. Sag ihm es soll dann wenigstens sowohl im "Freifeld" wie auch im Störgeräusch jeweils das zuzahlungspflichtige Gerät im Rahmen der Toleranz besser sein. Den Antrag kannst du dann ja einfach nochmal stellen.

Hier noch eine nützliche Hilfestellung des DSB: https://schwerhoerigen-netz.de/rund-ums ... oergeraet/

Den Weg als Einzelfall vor Gericht kannst nur Du alleine gehen.

[Ohrenklempner]

Dann bin ich auch ein Ehrenmann. Entweder jemand will nichts zuzahlen, dann finde ich schon ein schönes Hörgerät, oder man möchte was besseres haben. Fertig. Ich schlage mich nicht mit vergleichenden Anpassungen herum.

[HolgerM]

Dann bin ich auch ein Ehrenmann. Entweder du willst nichts zuzahlen, dann finde ich schon ein schönes Hörgerät, oder möchtest was besseres haben. Fertig. Ich schlage mich nicht mit vergleichenden Anpassungen herum.

Nun, für mich ist schon Lange klar, dass ich mich niemals von dir "beraten" lassen würde. Insofern ...

[Ohrenklempner]

Oha, Danke für den Hinweis. Ich habe mal meinen Beitrag korrigiert. Damit wollte ich dich keineswegs (und niemand anderen hier) persönlich ansprechen. Wegen der Anrede mit "du" klang es nur so. Sorry!

[Gerhard Weber]

"Dein Akustiker gibt dir gegenüber also zu, dass er aus wirtschaftlichen Gründen den "objektiven" Freiburger manipuliert (Hut ab, was für ein Ehrenmann *würg*)."

Ich denke auch, dass hier der Akustiker einen Fehler gemacht hat. Vermutlich wollte er offen und transparent mit dem Thema umgehen. Hätte er mal lieber bleiben lassen sollen. Man sieht ja, was die Betreffenden dann daraus machen...

Das Problem liegt ja hauptsächlich in den vertraglichen Rahmenbedingungen. Dort verpflichten sich die Akustiker ja (sinngemäß, nicht wörtlich) die beste Technik zur Verfügung zu stellen. In der Praxis ist das aber ja nicht möglich, da der Festbetrag eben nicht ausreicht und mit Kosten für die hochwertigsten Geräte zu decken.

Die zuzahlfreien Geräte lassen sich schon so einstellen, dass sie mit dem zuzahlungspflichtigen Geräten im Freiburger Sprachtest auf einem Niveau liegen und nahezu identische Ergebnisse erzielen. Das sagt aber ja über die Alltagstauglichkeit wenig aus.

Dass ein Akustiker die Werte angleicht ist ja nur folgerichtig. Wieso sollte er sich in die Nesseln setzen, vielleicht noch vor Gericht gezerrt werden und dann zum Dank vielleicht sogar noch den Differenzbetrag aus eigener Tasche zahlen müssen ?!

[Ohrenklempner]

Der Akustiker wird sich hüten, vorsätzlich die Testergebnisse zu manipulieren. Dass er das gemacht hat, wurde ja auch gar nicht gesagt. Das ursprüngliche Zitat war: "Der Unterschied dürfe nicht 'zu groß' sein, sonst müsse er teurere Geräte zum Nulltarif abgeben", was sachlich auch korrekt und vertraglich mit den Krankenkassen so geregelt ist.

Der Vorwurf der Manipulation war völlig aus der Luft gegriffen. Wenn ich sage, ich komme ins Gefängnis, wenn ich jemanden umbringe, dann darf man daraus nicht schließen, ich hätte jemanden umgebracht.

[HolgerM]

"Dein Akustiker gibt dir gegenüber also zu, dass er aus wirtschaftlichen Gründen den "objektiven" Freiburger manipuliert (Hut ab, was für ein Ehrenmann *würg*)."

Ich denke auch, dass hier der Akustiker einen Fehler gemacht hat. Vermutlich wollte er offen und transparent mit dem Thema umgehen. Hätte er mal lieber bleiben lassen sollen. Man sieht ja, was die Betreffenden dann daraus machen...


Dass ein Akustiker die Werte angleicht ist ja nur folgerichtig. Wieso sollte er sich in die Nesseln setzen, vielleicht noch vor Gericht gezerrt werden und dann zum Dank vielleicht sogar noch den Differenzbetrag aus eigener Tasche zahlen müssen ?!

Ersetze einmal das Wort "manipuliert" durch das Wort "angleicht". Die Aussage bleibt die gleiche. Also reduziert sich deine Kritik alleine auf meine provokativere Wortwahl.

[HolgerM]

Das Problem liegt ja hauptsächlich in den vertraglichen Rahmenbedingungen. Dort verpflichten sich die Akustiker ja (sinngemäß, nicht wörtlich) die beste Technik zur Verfügung zu stellen. In der Praxis ist das aber ja nicht möglich, da der Festbetrag eben nicht ausreicht und mit Kosten für die hochwertigsten Geräte zu decken.

Dummerweise hat die GKV-Versicherte, nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R), aber eben einen Anspruch auf genau jene hochwertigsten Geräte als Sachleistung, wenn diese unter realen Alltagsbedingungen ein besseres Hörvermögen ermöglichen und damit einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber anderen Geräten haben. Der "Festbetrag" steht dem nicht entgegen.

[HolgerM]

Wenn ich sage, ich komme ins Gefängnis, wenn ich jemanden umbringe, dann darf man daraus nicht schließen, ich hätte jemanden umgebracht.

Wenn du schon anfängst vom StGB zu reden: vielleicht solltest du dich statt mit § 211 lieber einmal mit § 263 beschäftigen.

[Gerhard Weber]

Klingt zu schön um wahr zu sein. Bei meinen nächsten Hörgeräten schnapp ich mir also meinen alten Kumpel HolgerM und beginne meinen Kreuzzug gegen das System. Zusammen klappern wir dann die verschiedenen Instanzen ab und wedeln wild mit irgendwelchen Paragrafen rum. Und schwuppdiwupp hab ich funkelnagelneue Hörgeräte und das sogar noch gratis.

Mir ging es eigentlich darum, dass die Akustiker die Rahmenbedingungen kennen und dann ja die zuzahlfreien Geräte so einstellen werden, dass sie mit den zuzahlpflichtigen mithalten können, zumindest unter den Testbedingungen. Somit bleibt ja eigentlich nur die von dir erwähnte Begründung.

"wenn diese unter realen Alltagsbedingungen ein besseres Hörvermögen ermöglichen und damit einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber anderen Geräten haben." Wie genau weist man das nach? Und wenn es so einfach wäre oder ist, müsste es ja eigentlich viele Fälle geben, in denen die Betreffenden ihren Anspruch durchsetzen können. Irgendwie zweifel ich daran, dass dem so ist.....

[KatjaR]

Wenn du schon anfängst vom StGB zu reden: vielleicht solltest du dich statt mit § 211 lieber einmal mit § 263 beschäftigen.

Ich hoffe du willst hier keinem Betrug unterstellen.
Andernfalls sieh das bitte als Verwarnung an.

[Ohrenklempner]

Ja, ich muss sagen, dass diese Unterstellungen ziemlich nerven. Schon in HolgerMs ersten Beiträgen hat er den "Kostenträgern" vorgeworfen, mit schmutzigen Tricks und Lügen zu arbeiten[1], die Hörakustiker mit Knebelverträgen zu instrumentalisieren [2], sich nebenbei von mir im gleichen Thema über ältere Hörgerätemodelle und deren Funktionsumfang aufklären lassen [3] und mir dann vorgestern, nach längerer Diskussionspause, mitteilte, er würde sich niemals von mir "beraten" [sic] lassen (siehe weiter oben in diesem Thema) -- dazu ein freundliches "Gern geschehen" von mir.

Dann der Vorwurf, Taubems Hörakustiker hätte Messwerte manipuliert, obwohl das nicht geschrieben wurde. Der Hörakustiker hat nur aufgezeigt, was eine größere Abweichung der Messwerte für Konsequenzen nach sich ziehen würde. Von einer reinen Aussage ("Auf eine Handlung erfolgt eine Konsequenz") darauf zu schließen, der Sprecher hätte genau diese Handlung begangen, ist ein ziemlich auffälliger Fehlschluss. Warum mir dann auch noch nahegelegt wird, ich solle mich mit dem Straftatbestand des Betrugs auseinandersetzen, entzieht sich ganz und gar meinem Verständnis. Vielleicht sollte ich mal wieder Gras rauchen. Viel Gras.

Das soll jetzt keine Bloßstellung sein. Alle verlinkten Beiträge sind öffentlich einsehbar. Ich möchte diesen Beitrag hier vielmehr als Spiegel verstanden haben. Wer weiß, vielleicht hat das eine positive Auswirkung auf die Diskussionskultur.

[1] https://www.schwerhoerigenforum.de/phpb ... 61#p162961
[2] https://www.schwerhoerigenforum.de/phpb ... 64#p183790
[3] https://www.schwerhoerigenforum.de/phpb ... 07#p183796 Posts #14...#25

[HolgerM]

oh ja vergiss bitte nicht die von mir im Freiburger-Test im Störgeräusch erzielten Werte von 75% mit dem aufzahlungpflichtigen Gerät gegenüber den 45% mit dem aufzahlungsfreien Gerät, mit denen ich vor Gericht gezogen bin und die dann von der Krankenkasse als real anerkannt wurden zu erwähnen

https://www.schwerhoerigenforum.de/phpb ... 75#p183800

[HolgerM]

Aber ich merke schon, dass das, was ich hier zu tun versucht habe, nämlich andere Leute dazu zu animieren, ihre Rechte in Anspruch zu nehmen, ist völlig sinnlos. Lasst euch das Gehirn waschen vom Platzhirsch "Ohrenklempner". Dies war mein letzter Beitrag hier. Bye

[KatjaR]

Reisende soll man nicht aufhalten.

[Ohrenklempner]

Danke für die netten Abschiedsworte, aber das liest um diese Zeit keiner mehr hier. Es ist Zapfenstreich und Ohrenklempner hat allen gefügigen Forenteilnehmern unter Androhung von Peitschenhieben verboten, nach 22 Uhr mit Außenstehenden zu sprechen.

[KatjaR]